אוטיזם

ילדים אלו, הסובלים מקשת של הפרעות התפתחותיות-נוירולוגיות המקשות עליהם לקיים אינטראקציה חברתית ותקשורתית, עשויים, במקרים מסוימים, להיות זכאים לתגמולי ביטוח סיעודי:

• כאשר הילד זקוק לסיוע ולו חלקי, בפעולות היומיום כגון הלבשה, רחצה ואכילה פונקציונלית.

• כאשר הילד זקוק להדרכה, הכוונה ודרבון בביצוע פעולות היומיום. למשל, אינו מבין מתי יש ללכת לשירותים כדי לעשות את צרכיו ולשמור על היגיינה.

• כאשר הילד זקוק להשגחה עקב מצבים בהם מסכן את עצמו ו/או את הזולת.

בפועל – הורים רבים כלל אינם יודעים שילדיהם מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופות החולים (משום שעד גיל 18, הביטוח אינו כרוך בתשלום פרמיה כלשהי,  קל "לפספס" אותו).

הביטוח הסיעודי נועד להעניק תמיכה כלכלית למבוטח הנזקק להשגחה או שאינו יכול לבצע פעולות יומיות חיוניות.

רוב פוליסות הביטוח הסיעודי הקיימות כיום בישראל, הנן פוליסות קבוצתיות לחברי קופות החולים השונות ומקצתן פוליסות ביטוח פרטיות.

הפוליסות הקבוצתיות לחברי קופות החולים מכילות רף מינימלי אחיד, לפיו מבוטח ייחשב לסיעודי באחד משני מקרים:

1. הוא אינו יכול לבצע בכוחות עצמו  3 מתוך 6 פעולות היומיום הבאות:

1. לקום ולשכב ממיטה או מכיסא
2. להתלבש ולהתפשט
3. להתרחץ (ובכלל זה להיכנס ולצאת בעצמו מהמקלחת)
4. לאכול ולשתות 
5. לשלוט על הסוגרים- פעולות השתן והמעיים (שימוש בקטטר או סטומה נחשב כאי שליטה)
6. ניידות ממקום למקום באופן עצמאי 

* כדי להוכיח שהמבוטח אינו מסוגל לבצע פעולה מסוימת, יש להוכיח כי אינו מסוגל לבצע 50% ממנה.

1. רופא מומחה בתחום קבע שהמבוטח הנו "תשוש נפש": אדם שנפגעה יכולתו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית, באופן שבא לידי ביטוי בשיפוט ותובנה לקויים, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, חוסר התמצאות בזמן ובמקום, הדורשים השגחה מרבית שעות היממה, כתוצאה ממצב בריאותי כגון אלצהיימר או דמנציה.

הורים אחרים אינם מעלים בדעתם שילדיהם עשויים להיות זכאים לתגמולי ביטוח סיעודי משום שלרוב, ביטוח זה נתפס בשוגג כביטוח המיועד לחולים קשישים בלבד.

הורים אחרים, אינם מכירים את תנאי הפוליסה ואינם מודעים לכך שקשיי התפקוד של ילדיהם עשויים, כמכלול, לזכות אותם בתגמולי ביטוח בגין מצב סיעודי.

אנו, במשרד עורכי הדין חן לופוביץ, מודעים היטב לעובדה שלכל ילד תמהיל מיוחד של הפרעות, תסמינים ודרגת תפקוד שונה.

יתרון גדול של משרדנו, הנו גיבוש והכנה נכונה של תביעת סיעוד המתבססת על מכלול ליקוייו של הילד המאובחן והתאמתה לתנאי הפוליסה, תוך הגדלה משמעותית של סיכויי הצלחת התביעה.

על אף חשיבותו הרבה של ביטוח זה, לפי מדד השירות של חברות הביטוח לשנת 2021, זמן הטיפול בתביעות הביטוח הסיעודי של קופות החולים התארך ביחס לשנים הקודמות, ואחת מכל שלוש תביעות שהוגשו – נדחתה.

מאחר והמצב הסיעודי כשלעצמו הנו מצב קשה ביותר, רבים אומרים נואש: אחדים נרתעים מהגשת תביעות, אחרים כורעים תחת העומס הבירוקרטי הכרוך בניהול התביעה ומפסיקים את הטיפול, ורבים אחרים, שתביעתם נדחית, סבורים בטעות שזהו סוף פסוק ואין להם כל סיכוי לקבל את תגמולי הביטוח.

כך למשל, תביעות רבות נדחות בטענה ל"אי התקיימות מקרה ביטוח", כלומר – שהילד אינו מצוי במצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה. 

פעמים רבות, הדבר נובע מאי הגשת המסמכים הרפואיים הנכונים וביצוע שגוי של הערכת התלות (בדיקה הנערכת בבית המבוטח ובוחנת את יכולותיו לבצע את פעולות היומיום).

לעיתים, חברת הביטוח דוחה את התביעה על בסיס חוקרים פרטיים מטעמה, ובדיעבד מסתבר שהחקירה בוצעה בניגוד לדין או תוך הכשלת המבוטח.

חברות הביטוח מזמינות חקירה פרטית כמעט בכל תביעת סיעוד. ככל שהסכומים יותר גדולים כך החקירות יותר תכופות, יותר מושקעות וכוללות סיפורי כיסוי שלא חלמתם עליהם.

לכן, ברגע שהגשתם תביעה, ראו עצמכם תחת חקירה, בכל רגע נתון.

חשוב לדעת: שליחת חוקרים פרטיים מותרת עפ"י חוק, אך במגבלות ברורות.

משרדנו מייצג תובעים בתביעות סיעוד למן הרגע הראשון, ולקוחותינו מקבלים תדריך מפורט ושוטף כיצד להיזהר מחוקרים פרטיים ולהתמודד עמם.

אם הגשתם לבדכם תביעת סיעוד ואתם חוששים שנפלתם קורבן לחוקר פרטי – תוכלו לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד ובקיא בכללים המחייבים את חברות הביטוח ואת החוקרים מטעמם על מנת שיתערב, וככל וניתן, ינסה לצמצם את נזקי החקירה.

נימוק נפוץ נוסף, הנו "הפרת חובת הגילוי" – טענה לפיה בעת ההצטרפות לביטוח, המבוטח ו/או הוריו הסתירו מידע מהותי על מצבו הבריאותי של הילד, שלו היה מגלה אותו, חברת הביטוח לא היתה מבטחת אותו בפוליסה או שהיתה מבטחת אותו בפרמיה גבוהה יותר. 

בפועל – נטל הוכחת הטענה הנו כבד ביותר, ומוטל במלואו על חברת הביטוח. 

בנוסף, חוק חוזה הביטוח והפסיקה העניפה הקיימת בסוגיה זו, מצמצמים את יכולת חברות הביטוח להסתמך על טענה מסוג זה, כך שפניה לעורך דין הבקיא בדיני ביטוח מומלצת ביותר כאשר תביעתכם נדחית בנימוק זה.

נימוקי דחייה נפוצים נוספים הנם התקיימות חריגים שונים בפוליסות הביטוח כאשר החריג הנפוץ ביותר הוא התקיימותו של מצב סיעודי במהלך 3 השנים הראשונות לחיי הילד, אשר שולל לטענת חברת הביטוח את הזכאות לתגמולי הביטוח!

במקרה בו תביעתכם נדחית, מכל נימוק שהוא – אל תאמרו נואש.

פנו  לעורכי דין הבקיאים בתחום הביטוח הסיעודי, על מנת שיבחנו את חוקיות הדחייה ואת סיכויי ההצלחה של תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח.

משרדנו מייצג מבוטחים סיעודיים בכל שלב בדרך למיצוי זכויותיהם: החל מהפניה הראשונית לחברת הביטוח, ועד להגשת תביעה משפטית וניהול ההליך המשפטי.

עורך הדין חן לופוביץ, ייצג את חברות הביטוח הסיעודי משך קרוב לעשר שנים, וניהל אלפי תביעות ביטוח סיעוד בכל בתי המשפט ברחבי מדינת ישראל.

נוסף על בקיאותו הרבה וניסיונו העשיר בבתי המשפט,  עורך הדין חן לופוביץ אמון על ניהול משא ומתן והליכי גישור הנפוצים מאד בתביעות בתחום הסיעוד, ומקיים קשרי עבודה מצוינים עם המומחים הרפואיים ועם המגשרים המרכזיים בתחום.

היכרותנו המעמיקה את אופן הפעולה של חברות הביטוח הסיעודי,  בצירוף הידע המשפטי והפרקטי הרחב שלנו – מעניקים לכם מעטפת שלמה, מקצועית ויעילה לניהול תביעת סיעוד מוצלחת.

אנו מזמינים אתכם לפנות אלינו בכל שאלה, ועומדים לרשותכם בכל אמצעי הקשר המפורטים באתר.

שיחת ייעוץ  עם עורך הדין חן לופוביץ אינה כרוכה בתשלום כלשהוא.