תביעות ביטוחי בריאות

מצד אחד, אנו מוקפים בשלל פרסומים לרכוש פוליסות אלו ומצד שני – מוזהרים מבזבוז כספים על "כפל ביטוחי בריאות".

אז מה נכון, בעצם?

התשובה טמונה בהבנת שלושת סוגי הכיסויים בפוליסות ביטוחי הבריאות, היחס בינם לבין סל הבריאות והשב"ן ואם קיימת יותר מפוליסה אחת – גם בהבנת היחסים בין הפוליסות עצמן:

• כיסוי נוסף –  המעניק שירות  שאינו ניתן כלל בסל הבריאות או בביטוח המשלים של קופות החולים. דוגמא: ביטוח מחלות קשות.

כיסוי זה מעניק פיצוי כספי למבוטח שלקה באחת מהמחלות המפורטות בפוליסה. 

בהתערבותו של המפקח על הביטוח, תחום זה עבר האחדה ופישוט, וכיום רשימת המחלות המינימלית וההגדרה של כל אחת מהן, היא אחידה וזהה בכל סוגי הפוליסות בכל החברות. מבטחת יכולה לסטות מההגדרות האחידות האלו רק לטובת המבוטח (ככלל, פוליסות קבוצתיות מעניקות תנאים טובים יותר, לרבות בפרק זה).

בעניין זה אין מניעה לכפל פיצוי, כך שאם אתם מבוטחים במספר פוליסות בריאות – תוכלו, עקרונית, לקבל פיצוי מכל אחת מהן.

1. כיסוי תחליפי – כיסוי המחליף את השירותים הכלולים בסל הבריאות או בשירותי הבריאות הנוספים, כגון כיסוי עבור ניתוחים, כך שהמבוטח יכול לפנות ישירות לחברת הביטוח לצורך כיסוי ההליך, מבלי למצות את זכויותיו מול גורמים אחרים. 

עם זאת, במקרה בו קיימת יותר מפוליסה אחת – תיתכן "התנגשות" בין הפוליסות.

מאחר ומדובר בפוליסות המשפות על הוצאות, אם חברת ביטוח אחת כיסתה את כל התשלום, לא תוכלו לקבל החזר מכח פוליסה אחרת. 

למרות זאת, יש חשיבות להחזקת פוליסות כאלו בחברות ביטוח שונות ולו רק משום שרשימת רופאי ההסדר שונה מחברה לחברה. 

כך, אם אתם מעוניינים ברופא ספציפי, החזקה של מספר פוליסות עשויה להגדיל את הסיכוי כי הרופא הנ"ל ימנה על רשימת הרופאים העומדת לרשותכם.

כיסוי מסוג זה אף מרחיב את השירותים הכלולים בסל הבסיסי, כגון כיסוי עבור השתלות, גם במקרים שאינם מכוסים בסל הבסיסי.

בעניין זה, חשוב לדעת כי עקרונית, חברות הביטוח מנועות מלשלם החזר או פיצוי על השתלה שבוצעה תוך חשש לסחר באיברים עפ"י ההגדרות הקבועות בחוק.

עם זאת, חלק מפוליסות הביטוח, בעיקר הקבוצתיות, "עוקפות" איסור זה ע"י הענקת פיצוי בגין המצב הרפואי שהביא לצורך בהשתלה. 

בעניין זה אין מניעה לכפל פיצוי, כך שאם אתם מבוטחים במספר פוליסות בריאות – תוכלו, עקרונית, לקבל פיצוי מכל אחת מהן.

פיצוי נוסף המוענק בפוליסות מסוימות הנו "גמלת החלמה" לאחר השתלות של איברים מסוימים. 

מדובר בתגמול חודשי קצוב בזמן, שעקרונית משולם למבוטח גם אם ההשתלה בוצעה בניגוד לחוק.

אם ברשותכם מספר פוליסות עם כיסוי כזה – תוכלו לקבל פיצוי מכל אחת מהן.

• כיסוי משלים – משלים כיסויים הניתנים בסל הבריאות או בשירותי הבריאות הנוספים.

דוגמא: התייעצות עם רופאים מומחים. 

במקרה זה, חברת הביטוח משלמת למבוטח את סכום הכיסוי, בקיזוז התשלומים שקיבל מקופת החולים. לכן, לצורך מימוש הזכויות, יש לפנות גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח, שמשלמת רק את החלק שקופת החולים לא שילמה.

סיבות לדחיית תביעות ביטוח בריאות

מאחר ומדובר בפוליסות עם מגוון סוגי כיסויים, נימוקי הדחייה מגוונים ורבים, וההתמודדות עמם מצריכה לא אחת ידע משפטי או רפואי, וייעוץ של עורך דין המתמחה בתחום. בין הטענות נמנות:

1. אי התקיימות מקרה הביטוח – למשל, מחלוקת האם מחלת המבוטח עונה להגדרת "מחלה קשה". לעיתים תביעה לפיצוי בגין מחלת סרטן נדחית בשל מחלוקת על עומק או מימדי הגידול הסרטני ותביעה בגין אירוע לבבי נדחית על בסיס רמת אינזימים. 
2. אי גילוי מצב רפואי קודם/ מקרה הביטוח אירע טרם תקופת הכיסוי הביטוחי – למשל, טענה לפיה מחלת המבוטח קיננה בגופו טרם תחילת הביטוח, אף אם בפועל אובחנה בתוך התקופה המבוטחת – הנה נימוק דחייה נפוץ.

על אף שלכאורה מדובר בתאריכים יבשים ומוחלטים, עורך דין הבקיא בפסיקה העניפה בתחום זה, מסוגל בהחלט להתמודד עם נימוקים כאלו ומומלץ להתייעץ עמו ולא להתמודד עמם לבדכם.

התמודדות פרקטית עם דחיית תביעות בביטוחי בריאות

תביעות רבות בביטוחי בריאות הנן בסכומים קטנים (היוועצות עם מומחים, תשלום למרכז רפואי), שאינם בהכרח מצדיקים הגשת תביעה משפטית או תשלום לעורך דין.

המלצתנו, במקרה זה, היא לפנות לעורך דין במקרה של דחיית תביעה בסכומים משמעותיים, כגון: פיצוי בגין מחלות קשות, תרופות מחוץ לסל הנדרשות לטיפול ארוך טווח או ביצוע השתלה.

בין אם תביעתכם נדחתה בנימוק משפטי, בגין אי עמידה בתנאי הפוליסה בטענה רפואית או בכל נימוק אחר – אנו כאן לרשותכם.

משרדנו, העובד עם מומחים רפואיים מהשורה הראשונה, מיומן בניהול נכון של מגוון התביעות בתחום זה.

בנוסף, היכרותנו המעמיקה את אופן הפעולה של חברות הביטוח בצירוף הידע המשפטי והפרקטי הרחב שלנו – מעניקים לכם מעטפת שלמה, מקצועית ויעילה לניהול תביעת ביטוח בריאות מוצלחת.

אנו מזמינים אתכם לפנות אלינו בכל שאלה, ועומדים לרשותכם בכל אמצעי הקשר המפורטים באתר.

שיחת ייעוץ  עם עורך הדין חן לופוביץ אינה כרוכה בתשלום.